Специалистам

Мы используем файлы cookies для сбора веб-статистики, которая помогает нам улучшить наш сайт
Принять и продолжить

IHOSPITAL

Мероприятия

31 Мая 2019 Место проведения: Красноярск
21 Июня 2019 Место проведения: Уфа
18 Сентября 2019 - 20 Сентября 2019 Место проведения: Санкт-Петербург

Показать еще

СТАТЬИ

В журнале «Consilium medicum» № 5 за 2011 г. опубликована статья от коллектива авторов в составе О. А. Эттингер, О. В. Усковой, Г. Е. Гендлина, Г. И. Сторожакова (Российский государственный медицинский университет, Москва), посвященная лечению анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Актуальность обсуждаемой в публикации проблемы обусловлена распространенностью анемии при ХСН, негативным влиянием ее на течение, прогноз заболевания и смертность пациентов, независимо от возраста, пола, наличия сахарного диабета. Показатели распространенности анемии у больных с ХСН варьируют в диапазоне от 10% до 50% и выше в зависимости от изучаемой популяции, тяжести сердечной недостаточности и используемых критериев оценки степени анемии.

Несмотря на это, анемия, по мнению авторов, является наименее изученным состоянием по сравнению с другими коморбидными патологиями и осложнениями ХСН. До настоящего времени отсутствуют четкие представления о патогенезе анемии при ХСН, а данные клинических исследований (КИ) по применению эритропоэтинов и препаратов железа неоднозначны. Все это препятствует созданию стандартов диагностики и терапии анемии у пациентов с ХСН.

Авторы приводят данные опубликованного в 2009 г. метаанализа (20 КИ, более 90 тыс. пациентов), свидетельствующего о достоверной ассоциации анемии с высокой смертностью при ХСН, что подтверждает необходимость проведения антианемической терапии. В то же время нет четких представлений о том, какой уровень гемоглобина следует считать оптимальным, т.к. показано, что и низкие, и высокие его показатели могут негативно влиять на прогноз при ХСН.

У пациентов с заболеваниями сердца анемия может быть как сопутствующим состоянием, так и осложнением, связанным с прогрессированием сердечной недостаточности.

Авторы публикации выделяют значимые этиопатогенетические факторы анемии при ХСН: недостаточный уровень и/или низкая активность эритропоэтина, а также уменьшение чувствительности к нему эритроидных клеток. Почечная дисфункция, часто осложняющая течение ХСН, способствует снижению синтеза эритропоэтина. Сочетание ХСН, хронической болезни почек (ХБП) и анемии получило название «кардиоренальный анемический синдром», при котором каждое из этих состояний ухудшает течение двух остальных. Следовательно, адекватная терапия ХСН и анемии может предотвратить как прогрессирование болезни сердца, так и поражение почек.

Авторы отмечают, что при ХСН может развиваться как истинный, так и функциональный дефицит железа. Последний же становится причиной недостаточно быстрого прироста гемоглобина при лечении препаратами рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО): не происходит быстрого высвобождения железа из депо, нарушается его всасывание и транспортировка в костный мозг.

Обсуждая результаты лечения анемии эритропоэтинами, авторы приводят данные метаанализа (11 КИ, 794 пациентов), согласно которым коррекция анемии рЭПО у пациентов с ХСН статистически значимо снижала дозы мочегонных препаратов, частоту госпитализаций, улучшала качество жизни, функцию почек, повышала пиковое потребление кислорода и т. д. Результаты другого метаанализа (7 КИ, 650 больных) подтвердили безопасность терапии анемии рЭПО у пациентов с ХСН. Ограничивающим фактором этих исследований являлось малое количество больных.

О целесообразности назначения препаратов железа (ПЖ) при ХСН в виде монотерапии или в комбинации с эритропоэтинами говорят данные целого ряда небольших по объему исследований. 

При парентеральном введении железо позволяет быстро восполнить его дефицит (в т.ч. и функциональный), что в свою очередь повышает эффективность терапии препаратами рЭПО.

Для внутривенной коррекции железодефицитных состояний в настоящее время используются Fe (III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер®) и Fe (III) гидроксид карбоксимальтозный комплекс (Феринжект®). Оба они по структуре подобны ферритину, стабильны, обладают низкой токсичностью, не вызывают аллергических реакций, не выделяются почками. 1 мл Феринжекта® содержит 50 мг элементарного Fe, а 1 мл Венофера® - 20 мг, при этом у Феринжекта® нет лимита дозы, в отличие от сахарата железа. Эффективность Феринжекта® была продемонстрирована в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании FAIR-HF с участием 459 пациентов.

В заключении статьи авторы отмечают, что остается нерешенным вопрос о целесообразности использования ПЖ у пациентов с ХСН I – II функционального класса (ФК). Для применения железа внутрь у пациентов с функциональным дефицитом железа и ХСН пока нет достаточных оснований.

Специальных стандартов для лечения анемии при ХСН не существует, большинство из них принято для пациентов с ХБП. Стандарты FDA 2007 г. рекомендуют уровень гемоглобина 10–12 г/дл, подчеркивая необходимость этиотропного лечения анемии, особенно у пожилых пациентов, т. к. у них риск осложнений терапии рЭПО выше. 

Согласно рекомендациям ВНОК (2008 г.), лечение рЭПО назначают при уровне Hb≤110 г/л, при этом нежелательно достигать уровня Hb>120 г/л у больных с ХСН III–IV ФК, СД типа 2, особенно при макроангиопатии.

Еще один вопрос, требующий, по мнению авторов, дальнейшего изучения, – влияние коррекции железодефицита на факторы системного воспаления, ремоделирование желудочков сердца, частоту госпитализаций по поводу ХСН и показатели выживаемости. Кроме того, необходимы дополнительные контролируемые исследования, которые позволят оптимизировать отбор пациентов для терапии рЭПО и ПЖ, определить целевые уровни показателей гемоглобина, гематокрита и обмена железа, способы введения препаратов, сроки начала и продолжительность лечения.

Статья: Эттингер О. А., Ускова О. В., Гендлин Г. Е., Сторожаков Г.И. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция // Consilium Medicum. 2011. № 5. С. 121-127.

Вы можете узнать больше интересной информации в разделе FAQ