Специалистам

Мы используем файлы cookies для сбора веб-статистики, которая помогает нам улучшить наш сайт
Принять и продолжить

IHOSPITAL

железодефицитная анемия

Мероприятия

18 Сентября 2019 - 20 Сентября 2019 Место проведения: Санкт-Петербург
10 Октября 2019 - 11 Октября 2019 Место проведения: Краснодар
11 Октября 2019 - 12 Октября 2019 Место проведения: Ростов-на-Дону

Показать еще

СТАТЬИ

Посисеева Л. В., Хамошина М. Б.

РУДН, медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. — чл.-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, проф. В.Е. Радзинский)

Около 37% мировой популяции страдает анемией, основной причиной которой служит недостаток железа. Во всем мире железодефицитная анемия (ЖДА) занимает лидирующие позиции в списке 38 самых распространенных заболеваний человечества. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 99% — по уровню сывороточного железа. По данным Минздрава РФ, у 41,7% беременных имеется ЖДА разной степени тяжести, преимущественно легкой. Частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно выше и доходит до 92%. К концу беременности железодефицитные состояния (ЖДС) развиваются практически у всех беременных (1, 2, 3).

Различают анемию догестационную и гестационную.

У беременных женщин манифестная форма дефицита железа имеет два клинических варианта: без хронического воспаления (с нарушениями во всех фондах метаболизма железа: функциональном, транспортном, запасном и железорегуляторном) и с хроническим воспалением (при наличии нарушений во всех фондах метаболизма железа, кроме запасного). Любой инфекционный агент и воспаление активируют клетки врожденного иммунитета (макрофаги) и выработку ими провоспалительных цитокинов, в т. ч. ИЛ-6, который стимулирует продукцию клетками печени регуляторного белка гепсидина. Повышенный уровень гепсидина ингибирует выход железа из макрофагов при фагоцитозе старых эритроцитов, а также блокирует абсорбцию поступающего с пищей железа в кишечнике, вызывая тем самым гипоферремию (4).

Заболеваний с хроническим воспалением у беременных с манифестным железодефицитом немало. Это прежде всего баквагиноз и кандидозный вульвовагинит, урогенитальные инфекции (хламидийная, трихомонадная, уреаплазменная), инфекционно-воспалительные заболевания почек и органов дыхания, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ, гепатиты), аутоиммунные болезни (1). Вероятно, именно хронические инфекции у женщин вне и во время беременности вносят весомый вклад в увеличение частоты анемии. Для дифференциальной диагностики анемии (ЖДА и анемия хронических воспалительных заболеваний) во время беременности может быть рекомендовано определение уровня гепсидина в сыворотке крови женщин с помощью иммуноферментного анализа. При содержании гепсидина более 245 нг/мл определяют анемию хронических воспалительных заболеваний, при показателях менее 230 нг/мл — ЖДА (5).

Анемия в ранние сроки беременности имеет корни в прегравидарном периоде. При анемии нарушается основная функция эритроцитов — транспорт кислорода, следствием чего является гемическая и вторичная тканевая гипоксия, что может способствовать развитию эндотелиопатии. Задолго до беременности у женщин с анемией возникает ангиопатия сосудов матки. Известно, что становление маточно-плацентарного кровоснабжения является одним из важнейших процессов на ранних сроках беременности. Положительный эффект миграции цитотрофобласта возможен при условии соблюдения баланса между его активностью (антигенной и функциональной) и толерантными/провоспалительными реакциями со стороны материнского организма (адекватной иммунной перестройкой на уровне децидуального эндометрия), состоянием спиральных артерий. Начальная волна цитотрофобластической инвазии возникает в процессе имплантации и завершается в конце 3-й недели после оплодотворения. С 4-й недели беременности и достижением максимума на 6–8-й неделях происходит первая волна цитотрофобластической инвазии путем миграции интерстициального цитотрофобласта внутрь просвета эндометриальных отделов спиральных артерий. После спада миграционной активности цитотрофобласта на 13–14-й неделях гестации возникает вторая волна инвазии, которая продолжается до 24–25-й недели и реализуется в миометральной части спиральных артерий. Полноценная гестационная перестройка спиральных артерий плацентарного ложа сопровождается полным замещением мышечно-эластических волокон фибриноидом и расширением просвета артерий, обеспечивая необходимый прирост маточно-плацентарного кровотока (6). При выраженной анемии трансформация спиральных артерий нарушена, что лежит в основе взаимосвязи между анемией и выкидышами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, риском преэклампсии (1). Нарушение ремоделирования спиральных артерий является одной из материнских причин формирования первичной плацентарной недостаточности. У беременных с догестационной анемией в 1-м триместре отмечается низкая функциональная активность трофобласта по данным ТБГ и ХГЧ и нарушение функции эндометрия по показателям ПАМГ и АМГФ (7), что свидетельствует о формировании плацентарной недостаточности в связи с функциональными нарушениями плодного яйца и эндометрия.

При анемии даже легкой степени тяжести у беременных женщин во 2-м триместре гестации развиваются гипоксические и метаболические изменения, которые приводят к повреждению эндотелия и его дисфункции со снижением содержания протеина С, антитромбина III, фактора Виллебранда и повышением уровней оксида азота, активатора плазминогена t-PA, а также ингибитора активатора плазминогена PAI-1. О нарушении функции эндотелия у женщин с анемией свидетельствует также отсутствие изменений уровней всех его маркеров после венозной окклюзии (8). У этих женщин отмечаются застойные явления микроциркуляторного русла на уровне посткапиллярного звена по данным лазерной допплеровской флоуметрии, что служит дополнительным фактором формирования плацентарной недостаточности (9).

При анемии и плацентарной недостаточности в первую очередь страдает плод. Подтверждена причинно-следственная связь между материнской ЖДА и неблагоприятными перинатальными исходами, сниженными показателями умственных и физических способностей родившихся детей, нарушением роста, низкой устойчивостью к инфекциям. Именно дефицит железа приводит к задержке роста плода (1).

Специфической эффективной терапии плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поэтому врач располагает исключительно мероприятиями по профилактике этих нарушений.

Профилактика анемии и плацентарной недостаточности связаны прежде всего с реабилитацией здоровья супружеской пары до наступления беременности и проведением прегравидарной подготовки. Главное условие благоприятной беременности — здоровые гаметы и здоровый эндометрий, при этом подразумевается не только морфологическое, но и функциональное, а также иммунологическое его здоровье. ЖДА, приводящая к гемической, тканевой и циркуляторной гипоксии, нарушает созревание гамет и прегестационную подготовку эндометрия.

Акценты прегравидарной подготовки

  1. Всем женщинам в преконцепционный период показан скрининг на железодефицитные состояния, включающий клинический анализ крови c оценкой:
  • концентрации гемоглобина (норма 120–140 г/л);
  • среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH, норма 28–32 пг);
  • среднего объема эритроцита (MCV, норма 80–100 фл);
  • анизоцитоза (RDW, норма до 15%);
  • количества тромбоцитов и лейкоцитов.

Снижение концентрации гемоглобина, MCH, MCV, увеличение RDW (иногда и количества тромбоцитов) свидетельствует о ЖДА.

Снижение только MCH, MCV, увеличение RDW указывает на возможный латентный дефицит железа и требует дополнительного изучения состояния обмена железа.

  1. При обследовании небеременных женщин следует выделять группу риска развития ЖДА при наличии следующих факторов:
  • инфекции с активацией синдрома системного воспалительного ответа;
  • курение;
  • подростковый возраст;
  • беременность или лактация в течение предыдущих 3 лет;
  • чрезмерная менструальная кровопотеря;
  • гинекологические заболевания (особенно миома матки и заболевания эндометрия);
  • диета с низким содержанием животного белка;
  • регулярное донорство крови;
  • заболевания ЖКТ;
  • высокий паритет;
  • низкий социально-экономический статус;
  • ожирение;
  • проживание в высокогорных регионах.

ВОЗ рекомендует относить к группе риска по ЖДА и латентному дефициту железа всех менструирующих женщин при условии, что распространенность анемии у небеременных женщин региона превышает 20%.

В рамках прегравидарной подготовки у пациенток из группы риска ЖДА необходимо определение уровня:

  • сывороточного железа;
  • ферритина сыворотки крови;
  • трансферрина;
  • насыщения трансферрина железом.

О латентном дефиците железа свидетельствуют:

  • снижение концентрации сывороточного железа;
  • увеличение уровня трансферрина;
  • концентрация ферритина менее 30 мкг/л.

Следует учитывать, что ферритин — острофазовый белок и его выработка увеличивается при воспалительных процессах.

  1. При установленном дефиците железа необходимо отложить зачатие до полной нормализации содержания железа в организме. При выявлении анемии показана консультация терапевта (врача общей практики), при необходимости — гематолога.
  2. Женщинам, входящим в группу риска по ЖДА и особенно проживающим в регионах с распространенностью ЖДА среди женского населения репродуктивного возраста выше 20%, в преконцепционный период может быть показана дотация железа в дозе 60 мг в неделю в интермиттирующем режиме: 3 месяца прием, а затем 3 месяца перерыв (рекомендации ВОЗ), кроме случаев, когда препараты железа противопоказаны (острые заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки) или плохо переносимы (тошнота, рвота, поносы, запоры). Рекомендации о дотации железа всем без исключения женщинам следует признать избыточными. Женщинам из группы риска с нормальными показателями клинического анализа крови и айрон-статуса рекомендованы следующие профилактические мероприятия:
  • обеспечение адекватного интергенетического интервала (2–4 года);
  • регуляция менструального цикла (снижение патологической кровопотери) с применением гормональных контрацептивов;
  • лечение острых и компенсация хронических заболеваний ЖКТ;
  • рациональное питание (с обязательным включением в рацион животного белка) (10).

Для небеременных женщин с латентным дефицитом железа на этапе подготовки к беременности показан железа(III) гидроксид полимальтозат, таблетки жевательные (100 мг железа): по 1 таблетке в сутки в течение 1–2 месяцев.

Для лечения ЖДА применяют по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 3–5 месяцев до нормализации уровня гемоглобина.

После этого прием продолжают по 1 таблетке в сутки в течение 1–2 месяцев для восполнения запасов железа.

  1. На первом этапе прегравидарной подготовки проводится также идентификация инфекционного агента (по показаниям — у обоих супругов) для эффективного лечения генитальных инфекций.
  2. На втором этапе у женщин проводится коррекция функции яичников (поздней овуляции, НЛФ), реабилитация эндометрия и биоценоза влагалища; у мужчин — восстановление показателей фертильности.

При наступлении беременности

Ранние сроки

  1. Для женщин группы риска необходима как можно более ранняя (до 8 недель с учетом первого критического периода — первой волны инвазии трофобласта) постановка на учет с целью снятия стресса (оказание психологической поддержки), выявления анемии, инфекции и другой соматической патологии, оценки функциональной активности трофобласта (ТБГ и ХГЧ в периферической крови матери) и децидуального эндометрия (гликоделин) для диагностики и прогнозирования плацентарной недостаточности (12).

Рекомендуется предоставление отпуска беременной.

  1. При выявлении анемии, другой соматической патологии необходимо своевременное обследование и комплексное лечение. Для лечения ЖДА беременных во всем мире широкое применение получили препараты, содержащие железо в виде полимальтозного комплекса гидроокиси трехвалентного железа. При одинаковой эффективности, оцениваемой по уровню гемоглобина и прочим гематологическим показателям, препараты трехвалентного железа отличаются лучшей переносимостью по сравнению с препаратами двухвалентного железа. Это обусловлено различиями в кинетике препаратов: абсорбция солей железа в кишечнике осуществляется путем активного транспорта и пассивной диффузии (парацеллюлярно), в то время как всасывание железа из стабильного полимальтозного комплекса происходит практически исключительно посредством активного транспорта. Это препятствует накоплению железа, не связанного с трансферрином плазмы, и поступлению его в периферические ткани, что, в свою очередь, минимизирует риск оксидативного стресса в кардиомиоцитах, гепатоцитах и клетках эндокринных желез. На всасывание железа из полимальтозного комплекса не оказывают влияния вещества пищи, а также одновременно принимаемые медикаменты (11). Для профилактики ЖДА применяют полимальтозный комплекс гидроокиси трехвалентного железа (таблетки жевательные (100 мг железа) по 1 таблетке в день). Для лечения манифестных форм анемии — этот же препарат по 1 таблетке 2–3 раза в сутки в течение 3–5 месяцев до нормализации уровня Hb, далее по 1 таблетке в сутки до конца беременности для восполнения запасов железа и возросшей потребности в нем).
  2. Кроме лечения анемии, рациональная терапия по профилактике плацентарной недостаточности у женщин группы риска в ранние сроки включает в себя:
  • поддержку беременности препаратами гестагенов с иммуномодулирующим действием;
  • применение антиагрегантов;
  • прием фолиевой кислоты;
  • препаратов йода;
  • при инфекционном процессе во влагалище и баквагинозе — местная 2-этапная терапия с использованием антибактериальных и закисляющих средств;
  • проведение профилактики гриппа в период эпидемии.

Во 2-м и 3-м триместрах беременности необходимо проведение профилактических мероприятий прежде всего в последующие критические периоды развития плаценты: 17–20 недель и 21–24 недели (завершение 2-й волны инвазии трофобласта), 36 недель (период выраженной в норме диссоциации прибавки массы плода и плаценты). К этим срокам следует приурочивать перинатальный скрининг с УЗИ и допплерометрией, определением ТБГ, гликоделина и/или ПАМГ в периферической крови беременной.

  1. Профилактика и лечение анемии. По рекомендациям ВОЗ, все беременные во 2-м и 3-м триместрах и кормящие (первые 6 месяцев) должны получать препараты железа 40–60 мг в день в пересчете на элементарное железо, поскольку потребность в железе во время беременности невозможно компенсировать только абсорбцией железа из пищи. Эксперты ВОЗ резюмируют: несмотря на высокую распространенность ЖДА, заболевание успешно поддается коррекции препаратами железа — таким образом, их неприменение следует считать очевидным дефектом медицинской помощи (1).
  2. Профилактика и лечение инфекций:
  • ОРВИ и гриппа — с использованием интерферонов не только самой беременной, но и членами ее семьи;
  • вагинита и баквагиноза — с помощью 2-этапной антибактериальной и закисляющей терапии;
  • бессимптомной бактериурии — с применением антибиотиков.
  1. Улучшение венозного оттока у женщин с варикозной болезнью.
  2. В группе высокого риска преждевременных родов (укорочении сомкнутой части шейки матки до 25 мм и менее, при ПР в анамнезе) — назначение препаратов прогестерона (дидрогестерона — до 22 и 26 недель — по информированному согласию на клинических базах кафедр и НИИ, микронизированного прогестерона — до 35 недель).
  3. В группе высокого риска плацентарной недостаточности — ГБО в 17–20 недель, другое физиолечение (электроаналгезия, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами, электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, хелпертерапия, термопульсация).

На протяжении всей беременности следует применять предложенную В.Е. Радзинским и И.Н. Костиным «стратегию перинатального риска», позволяющую рационально распределять потоки беременных женщин с учетом их факторов риска.

Литература

  1. Железный щит репродуктивного здоровья. Терапевтические стратегии при железодефицитной анемии. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Т.В. Галина, Т.А. Добрецова. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 32 с.
  2. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность // РМЖ. — 2012. — № 17. — С. 862–866.
  3. Тютюнник В.Л., Балушкина А.А., Докуева Р.С.–Э. Профилактика и лечение ЖДА при беременности // РМЖ. — 2013. — № 1. — С. 22–26.
  4. Nemeth E., Rivera S., Gabajan V. et al. IL6 mediateshypoferremiainducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Inv. 2004; 113 (9): 1271–1276.
  5. Никифорович И. И. Определение ЖДА. Патент на изобретение. RU 2 407 011 C1.20.12.2010.
  6. Кириченко А. К. Морфогенез цитотрофобластической инвазии при маточной и трубной беременности. Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 2005. — 37 с.
  7. Радзинский В.Е., Болтовская М.Н., Оразмурадов А.А., Шмельков А.В., Степанов А.А.. Особенности функциональной активности экстраэмбриональных структур у беременных на фоне хронической анемии // Вестник РУДН (Серия «Медицина. Акушерство и гинекология»). — 2011. — № 1. — С. 9–13.
  8. Рокотянская Е.А., Посисеева Л.В., Кузьменко Г.Н., Мясоедова С.Е. Особенности состояния эндотелия у беременных с железодефицитной анемией во втором триместре гестации // Вестник РУДН. — 2009. — № 6. — С.131–136.
  9. Рокотянская Е.А., Горожанина Т.З., Посисеева Л.В., Назаров С.Б., Мясоедова С.Е. Особенности микроциркуляции у беременных с анемией во втором триместре по данным лазерной допплеровской флоуметрии / Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». — М., 2009. — С. 233–234.
  10. Прегравидарная подготовка / Клинический протокол. Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины «МАРС». — М., 2016. — 78 с.
  11. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
  12. Посисеева Л.В., Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Хамошина М.Б. Плацентарные факторы мертворождаемости: возможности профилактики // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — Т. 14. — № 5. — С.83–86.

Сведения об авторах

Посисеева Любовь Валентиновна, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН (8-905-105-29-29, lvposiseeva@mail.ru)

Хамошина Марина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН

Вы можете узнать больше интересной информации в разделе FAQ